Prevence karcinomu prsu a vaječníku

Karcinom prsu a vaječníků patří mezi nejzávažnější nádorové onemocnění u žen. Karcinom prsu pro svou vysokou a stále narůstající incidenci (110 případů na 100 tisíc žen ročně), karcinom ovaria pro vysokou letalitu, která dosahuje téměř 50 %. V současné době je nejrozšířenější sekundární prevence (časná diagnostika nádorů před klinickou manifestací). Zavedení mamografického screeningu v České republice významně zvýšilo podíl diagnostikovaných iniciálních stádií karcinomu prsu a nepochybně se odrazí i v celkové úmrtnosti. Dalším cílem komplexní onkologické péče je primární prevence, tedy zasáhnout ještě před vytvořením nádoru.

Prevence karcinomu prsu
Analýzou anamnestických dat bylo vytvořeno několik matematických modelů, pomocí kterých lze vypočítat riziko vzniku karcinomu prsu. Nejznámější modely, Gailův a Klausův, které spolehlivě fungují pro americkou populaci se ukázaly nevhodné pro českou populaci. Proto byla na vzorku 14 tisíc českých žen zpracována data odhalující „české“ rizikové faktory. Nejdůležitější z nich jsou tyto: počet příbuzných prvního stupně (rodiče sourozenci, děti) s karcinomem prsu, počet příbuzných prvního a druhého stupně s jakýmkoliv zhoubným nádorem, věk v době menarche, věk v době prvního porodu, biopsie prsu v anamnéze, nález atypické duktální hyperplazie v biopsii a zánět prsu v anamnéze. Z výčtu rizikových faktorů vyplývá i filozofie primární prevence. Ženám bychom měli doporučit úpravu dietních zvyklostí (u obezních snížit tělesnou váhu, omezit konzumaci alkoholu). Naplánovat těhotenství a porod před 30 rok věku, aby byla dokončena terminální diferenciace tkáně mléčné žlázy. Zvýšené riziko představují mutace genů BRCA 1 a 2, CHK 2, RB 1(retinoblastom), Li-Fraumeniho syndrom, Cowdenův syndrom, Peutz-Jeghersův syndrom a ataxie-teleangiektázie.

V současné době lze analýzou anamnestických údajů spolu s rizikovými faktory rozdělit klientky do tří skupin podle míry rizika onemocnění karcinomem prsu. Z tohoto rozdělení vyplývá další péče. První skupinu tvoří klientky s nízkým rizikem, které je rovno nebo menší populačnímu riziku (RR 1,7) a chybí výše uvedené faktory zvýšeného rizika. Tuto skupinu tvoři přibližně polovina populace. Druhá skupina se středním rizikem (RR 1,7 – 5,0) zahrnuje např. klientky s dlouhodobým užíváním hormonální substituce, ženy s vysokou mamografickou denzitou mléčné žlázy. Velikost této skupiny je kolem 40 % populace. Pro ženy s nízkým a středním rizikem je dostačující standardní dispenzarizace (vyšetření prsů klinikem jednou ročně, pravidelné samovyšetření prsů a dále mammografické vyšetření jednou za dva roky mezi 45. – 69 . rokem věku). Třetí skupinu tvoří ženy s vysokým rizikem, které mají podezření na vrozenou dispozici a splňují kritéria pro genetické testování. Mezi tato kritéria patří u nemocných bez výskytu nádorů v rodině: karcinom prsu nebo vaječníků diagnostikovaný do 35 roku věku, karcinom prsu u muže v jakémkoliv věku, nádorová duplicita karcinomu prsu a vaječníků a bilaterální karcinom prsu s prvním nádorem diagnostikovaným před 40 rokem věku. U žen s výskytem nádoru v rodině: dvě příbuzné prvního stupně s karcinomem prsu nebo vaječníků s jedním diagnostikovaným před 50 rokem věku, tři a více diagnostikovaných karcinomů prsu nebo vaječníků bez ohledu na věk. Tato nejrizikovější skupina zahrnuje 10 % populace a je jí vyhrazena speciální péče ve specializovaných centrech podle multioborového doporučení.

Preventivní opatření pro tuto high risk skupinu můžeme rozdělit do tři kategorií: intenzivní sledování (klinické vyšetření prsů, dopplerovské transvaginání vyšetření ovarií a stanovení hladin Ca 125 každých 6 měsíců, roční mamografické vyšetření od 25. – 35. roku věku), chemoprevence (užívání Tamoxifenu a Raloxifenu) a profylaktická bilaterální kompletní mastektomie. Bližší informace lze nalézt v doporučení publikovaném v Klinické Onkologii v roce 2003, str. 28 - 34.

Mezi faktory snižující riziko vzniku karcinomu prsu patří: nízký věk v době prvního porodu, laktace, fyzická aktivita. Role konzumace vitamínů a dietního opatření zůstává nejasnou.

K výpočtu rizika pacientek a k jejich zařazení do jednotlivých rizikových skupin můžeme použít český model autorů Novotného a Pecna, který je k dispozici na webových stránkách Onkologické kliniky 1.LF UK a VFN (www.koc.cz, sekce pro lékaře).

Prevence karcinomu vaječníku
Vzhledem k vysoké mortalitě pacientek s ovariálním karcinomem, mezi jejíž hlavní příčiny patří pozdní diagnostika, jsou v poslední době zkoumány a diskutovány nejen možnosti sekundární prevence (screeningu) ale také i prevence primární. Strategie prevence ovariálního karcinomu lez rozdělit do tří skupin: životní styl, chirurgická prevence a chemoprevence. Z důvodu menší informovanosti o rizikových a projektivních faktorech vzniku ovariálního karcinomu jsou zde zmíněny podrobněji.

Životní styl
Protože se ovariální karcinom vyskytuje více v industriálních zemích, můžeme nepřímo usuzovat, že jeho výskyt souvisí se životním stylem. Zatímco role fyzické aktivity a diety jsou nejasné a výsledky studií někdy protichůdné, role parity je dobře dokumentována. Čím více porodů, tím větší redukce rizika. Každá gravidita (zakončená porodem) snižuje riziko o 15 %. Ženy, které nejméně pětkrát rodily mají RR 0,4 oproti nulliparám. Zajímavé je, že čím vyšší věk v době prvního porodu, tím nižžsí riziko. Ženy s prvním těhotenstvím po 35 roku věku mají RR 0,6 ve srovnání s ženami, které porodily před 20 rokem věku. Signifikantní redukce rizika je také připisována kojení. Ženy, které kojily nejméně 6 měsíců, mají RR 0,5 oproti ženám, které nikdy nekojily.
Analýza incidence ovariálního karcinomu u žen léčených pro sterilitu jednoznačně nepotvrdila, že induktory ovulace významně zvyšují riziko onemocnění.
Užívání HRT (hormon replacement therapy) se neukázalo ani jako protektivní ani jako rizikový faktor. Je ale možné, že HRT může stimulovat růst preexistujícího, dosud nediagnostikovaného ovariálního karcinomu.

Chirurgie
Tubární ligace (podvaz vejcovodů, sterilizace), stejně jako prostá hysterektomie významně snižují riziko vzniku karcinomu ovaria. Pravděpodobný mechanismus účinku spočívá v lokální poruše cévní cirkulace, která zvyšuje počet anovulačních cyklů.
Profylaktická ovarektomie jednoznačně redukuje incidenci ovariálního karcinomu. Není realistické provádět ovarektomii v široké populaci, ale někteří autoři doporučují její provedení v případě chirurgického výkonu v dutině břišní z jiné indikace. Naproti tomu u nosiček mutací BRCA by měla být ovarektomie plánována, protože významně snižuje riziko vzniku nejen karcinomu vaječníku a prsu, ale i zhoubných nádorů z celomového epitelu.

Chemoprevence
Je známo, že kombinovaná hormonální antikoncepce (HAK) významně snižuje riziko vzniku epiteliálního zhoubného nádoru vaječníku. I několikaměsíční užívaní HAK toto riziko snižuje. Největší protektivní efekt má užívání HAK deset a více let. Snižuje RR na 0,2. Každý rok užívání HAK se tak riziko snižuje o 7%. Je však nutno zdůraznit, že studie potvrzující tento efekt byly provedeny s high dose estrogenovými preparáty (obsahující 50 mikrogramů ethinylestradiolu). Přesný mechanismus tohoto účinku je neznámý, nejčastěji se hovoří o několika teoriích. Nejrozšířenější teorie předpokládá, že HAK snižuje nejen počet ovulací ale i celkovou stimulaci oocytů gonadotropiny. Další teorie předpokládá, že na vzniku OK se významně podílí vysoké hladiny androgenů a nízké hladiny progesteronu. HAK nejen že obsahuje gestageny, ale dokonce i snižuje hladiny androgenů. I když role progesteronu ve snížení rizika vzniku karcinomu vaječníků zůstává nejasná, faktem je, že i ženy užívající jenom gestagenní antikoncepci měly rovněž snížené riziko vzniku tohoto onemocění.

Retinoidy se ukázaly v několika studiích jako účinné inhibitory růstu ovariálního karcinomu a jako induktory apoptózy.

Výsledky studií zabývající se sekundární prevencí tzv. screningem jsou dosud rozpačité. Pravidelné kontroly hladin Ca 125 a UZ ovarií jednoznačně neprokázaly očekávaný efekt.

Z uvedeného vyplývá, že v současné době je jedinou možností, jak významně snížit riziko a incidenci karcinomu prsu a vaječníků, identifikovat v populaci ženy s nejvyšším rizikem a začlenit je do programu intenzivního sledování zaměřeného na primární i sekundární prevenci. Po splnění reprodukční role těmto ženám nabídnout oboustrannou adnexetomii, která snižuje riziko vzniku karcinomu vaječníků o 98% (nesnižuje riziko primárního peritoneálního karcinomu) a karcinomu prsu o 50 % v důsledku snížení hormonální stimulace. Bilaterální kompletní mastektomie snižuje riziko vzniku karcinomu prsu o 95 %, ale je pacientkami vcelku negativně přijímána. Příznivý vliv užívání hormonální antikoncepce na incidenci karcinomu vaječníků můžeme vzhledem k jeho dlouhodobému účinku očekávat během příštím 10 let. Většina rizikových faktorů pro obě nádorová onemocnění je identická a vývoj se pravděpodobně dále bude ubírat analýzou a výpočtem rizika pro oba karcinomy současně s důrazem na gynekologickou péči.