Hormonální léčba a riziko karcinomu prsu

Hormonální antikoncepce a karcinom prsu
Preparáty kombinované hormonální kontracepce (COC) jsou ženám dostupné již téměř 50 let. Bylo by možné předpokládat, že vliv těchto farmak na riziko vzniku karcinomu prsu byl již podroben rozsáhlému zkoumání. Skutečně bylo publikováno přes 60 case-control studií, 10 kohortních studií a několik metaanalýz. Na základě těchto poznatků zařadila dokonce Mezinárodní organizace pro výzkum rakoviny (International Agency for Research on Cancer – IARC) orální kombinovanou hormonální kontracepci mezi karcinogeny skupiny 1, tedy mezi látky prokazatelně karcinogenní u člověka.

Přesto není diskuze o vlivu hormonálních kontraceptiv na mléčnou žlázu stále uzavřena.¨

Pozornost se soustřeďuje, pro obsah estrogenů, především na kombinovanou orální kontracepci (COC). Současný názor na riziko vzniku karcinomu prsu u uživatelek kombinované hormonální kontracepce se opírá o závěry dvou rozsáhlých metaanalýz.

V loňském roce byla publikována nová rozsáhlá metaanalýza 39 case-control studií. V celkovém hodnocení bylo u uživatelek (ať stávajících, či žen užívajících COC v minulosti) ve srovnání s ženami, které nikdy COC neužívaly, nalezeno malé, ale statisticky signifikantní, zvýšení rizika karcinomu prsu (OR 1,19; 95% CI 1,09-1,29).

V oxfordské studii bylo relativní riziko všech žen, které užívaly nebo užívají COC, ve srovnání s neuživatelkami 1,07. Po stratifikaci podle hormonálního statutu bylo riziko premenopauzálního karcinomu vyšší (OR 1,22) než riziko karcinomu postmenopauzálního (OR 1,08) do pěti let od ukončení užívání.

Vyšší vzestup rizika vzniku karcinomu prsu je pozorován u žen, které užívaly nebo užívají COC před prvním těhotenstvím zakončeným porodem (OR 1,44; 95% CI 1,28-1,62), než u žen, které začaly užívat COC až po prvním porodu (OR 1,15; 95% CI 1,06-1,26).

Riziko vzniku karcinomu prsu nicméně klesá s časem od ukončení užívání COC. Po deseti letech je tak stejné jako u žen, které COC nikdy neužívaly (OR 1,01; CI 0,96-1,05 v oxfordské studii). Riziko karcinomu prsu není ovlivněné délkou užívání, věkem v době zahájení užívání, dávkou ani typem hormonů.

Příznivé účinky kombinované hormonální kontracepce jsou dobře známy (spolehlivý antikoncepční účinek, snížení intenzity a délky menses, snížení výskytu funkčních ovariálních cyst, snížení rizika ektopické gravidity, snížení rizika pánevní zánětlivé nemoci, zmírnění některých symptomů premenstruálního syndromu, snížení intenzity dysmenorey, příznivé ovlivnění hyperandrogenního syndromu). Důležitým efektem je, že preskripce kontracepce také vede ženy k pravidelné návštěvě lékaře.

Velmi důležité je též, jak COC ovlivňuje riziko vzniku dalších zhoubných nádorů. U dlouhodobých uživatelek snižuje velmi významným způsobem riziko ovariálního (OR 0,3; 95% CI 0,1-0,5), endometriálního (OR 0,1; 95% CI 0,0-0,4) a kolorektálního (OR 0,84) karcinomu (4, 5).

Naproti tomu zvyšuje riziko karcinomu hrdla děložního (OR 6,1; 95% CI 2,5-17,9 u dlouhodobých uživatelek). Za příčinu tohoto nárůstu rizika je mnoha autory považována vyšší pravděpodobnost nákazy patogenním HPV, neboť ženy chránící se COC proti otěhotnění již často nepoužívají bariérovou antikoncepci. To je do jisté míry pravda, nicméně je třeba vzít v úvahu také přímý potenciační efekt hormonů na cyklus HPV přímo v nakažených buňkách. Zároveň je nutné však říct, že karcinom hrdla děložního je preventabilní nádor, tzn. že lze odhalit a ošetřit již prekancerózy.

Obecně se soudí, že příznivé účinky COC převáží její rizika. Žena žádající předpis COC by však měla dostat úplnou informaci.

Vliv COC na riziko karcinomu prsu a ovarií u nosiček mutací v genech BRCA1 a BRCA2 byl předmětem několika studií s odlišnými závěry. Při zvažování bezpečnosti COC u nositelek mutací genů BRCA1/2 je velmi důležitý efekt na snížení rizika karcinomu ovarií. Mc Laughlin et al. (2007) nalezl velmi významný protektivní účinek COC u nosiček mutace genu BRCA1 (OR 0,56; 95% CI 0,45-0,71; p<0,0001) i BRCA2 (OR 0,39; 95% CI 0,23-0,66; p=0,0004).

Na základě recentně publikovaných údajů převládá v této chvíli názor, že protektivní účinek COC převáží potenciální zvýšení rizika karcinomu prsu u nosiček mutací obou genů.

Závěrem lze tedy říci, že u žen bez výrazné kumulace rizikových faktorů je užívání kombinované hormonální kontracepce bezpečné, její příznivé účinky převažují nad případnými riziky.

Hormonální substituční terapie a karcinom prsu
Hormonální substituční terapie (hormone replacement therapy – HRT) by měla být nabídnuta menopauzální nebo postmenopauzální ženě s vyjádřenými příznaky estrogenního deficitu – tedy pouze ženě, která má obtíže. Taková pacientka může z užívání HRT profitovat, poměr rizika a přínosu je nakloněn ve prospěch přínosu. Preventivní podávání bezpříznakovým ženám však nepřináší užitek ve srovnání s možnými riziky.

Zvýšení rizika vzniku karcinomu prsu při dlouhodobém užívání HRT je považováno za prokázané. Za spolehlivé se považují výsledky Collaborative Group on Hormonal Factors in Brest Cancer. Jde o metaanalýzu 51 epidemiologických studií (52 705 žen s karcinomem, 108 411 zdravých žen). Bylo zjištěno zvýšení relativního rizika v závislosti na délce užívání.

Ve studii WHO u žen s kombinovanou léčbou estrogeny s progestiny bylo toto riziko zvýšeno o 26 % (RR 1,26 95 % CI 1,00–1,51). U žen léčených samotnými estrogeny byl patrný spíše trend snížení rizika o 23 % (RR 0,77 95 % CI 0,59–1,01) a ve věkové skupině 50 let dokonce nižší o 28 % (RR 0,72 95 % CI 0,43–1,21).

Pro všechny přípravky je toto riziko závislé na délce podávání a klesá po vysazení HRT. Není rozdílu mezi jednotlivými přípravky ani aplikačními formami.

Mezi pozitivní účinky HRT patří především zmírnění nebo úplná eliminace menopauzálních příznaků, prevence osteoporózy a fraktur při dlouhodobém užívání a snížení rizika kolorektálního karcinomu.

Velké naděje, vzhledem k bezpečnosti preparátu, se vkládaly do tibolonu. Dlouhodobá bezpečnost léčby tibolonem však byla ve studii LIFT zpochybněna vyšším výskytem CMP u léčených pacientek. Kompletní výsledky a analýzy studie LIFT zatím ale nebyly publikovány.

HRT je vysoce účinnou a vhodnou léčbou u žen s příznaky menopauzy. Podmínkou bezpečného použití je však pečlivá anamnéza se zaměřením se na rizika kardiovaskulárních chorob, onemocnění prsu a rodinnou anamnézu. Pravidlem by mělo být pravidelné vyšetření prsů mammografií v jednoročních intervalech.